Mission 2

Organiser les parcours pluriprofessionnels

Le diagnostic territorial a permis de révéler les principales difficultés de parcours rencontrées par les professionnels de santé du territoire. Voici les objectifs que nous avons priorisés :

illu-mission-2 copie

Objectif 1 : Améliorer le lien ville-hôpital

1

Développer la connaissance de l’offre hospitalière et des professionnels :

  • Organiser des temps de rencontre et de formation entre les professionnels de ville et les professionnels de l’hôpital,
  • Construire et mettre à jour un annuaire des professionnels avec les compétences spécifiques pour faciliter l’adressage des patients.
2

Favoriser la coordination professionnelle pour optimiser les entrées et sorties de l’hôpital :

  • Mettre en place des règles de communication entre les établissements de santé et les professionnels de santé de ville,
  • S’accorder sur une trame de courrier de sortie pour les hospitalisations : une page, résumé court sur le motif d’hospitalisation, bilan, diagnostic et conduite à tenir.

Objectif 2 : Faciliter le maintien à domicile des personnes âgées

3

Soutenir les professionnels dans le repérage des risques de fragilité chez la personne âgée :

  • Utiliser un questionnaire pour repérer la fragilité,
  • S'appuyer sur la coordinatrice de parcours complexes,
  • Former des aides à domicile au repérage et à l’orientation.
4

Construire des protocoles de suivi à domicile entre médecins généralistes, infirmiers et pharmaciens afin d’optimiser la prise en charge du sujet âgé :

  • Utiliser les outils numériques pour améliorer la communication entre les professionnels et fluidifier les parcours,
  • S’appuyer sur le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC 08) et la coordinatrice de parcours complexes pour assurer la continuité des parcours.

Objectif 3 : Améliorer la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques

5

Soutenir les professionnels du 1er recours dans la prise en charge des troubles psychiques :

  • Recenser les acteurs et ressources de la santé mentale,
  • Engager des rencontres avec ces acteurs en vue de l’écriture de protocoles de partage d’information et d’orientations,
  • Construire des relations avec le Centre Médico-Psychologique (CMP) et s’appuyer sur les IPA de psychiatrie,
  • Travailler sur la graduation des soins,
  • Renforcer l’accès aux expertises psychiatriques pour les médecins généralistes (téléexpertise…).
6

AMÉLIORER le repérage précoce des conduites addictives :

  • Recenser les outils de détection, de repérage et de prise en charge des conduites addictives,
  • Initier l’ensemble des soignants du 1er recours au repérage précoce et interventions brèves (RPIB) des conduites addictives,
  • Identifier des interlocuteurs dans les centres de référence, créer des moments de rencontre, d’échanges et des partenariats pour mieux orienter et adapter la prise en charge.

Objectif 4 : Améliorer la prise en charge des maladies chroniques et des cancers

7

Formaliser des protocoles de prise en charge des pathologies chroniques :

  • Promouvoir les actions de dépistage des pathologies chroniques les plus fréquentes,
  • S’équiper d’outils d’aide au repérage ou au diagnostic,
  • Développer l’éducation thérapeutique (ETP) de manière coordonnée,
  • Améliorer l’observance et la conciliation médicamenteuse.
8

Améliorer la coordination des professionnels pour le parcours oncologie :

  • S’équiper d’outils d’aide au repérage ou au diagnostic,
  • S’appuyer sur les équipes de cancérologie du CHU de Reims : Formations, RCP et mise en place de protocoles communs,
  • Améliorer la sécurisation des chimiothérapies à domicile.
Découvrez notre 3ème mission
deco deco
Utilisez notre boite à outils

Retrouvez tous les documents utiles (fiches pratiques, protocoles, guides d’accompagnement…) au sein des différentes rubriques. Pour consulter les outils qui vous intéressent, vous devez être authentifier sur notre site avec vos codes (communiqués au moment de votre adhésion).
En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 07 72 45 99 49

En savoir plus
Copyright © CPTS du Vouzinois / Création : Agence Hachetag Reims