Mission 2

Organiser les parcours pluriprofessionnels

Le diagnostic territorial a permis de révéler les principales difficultés de parcours rencontrées par les professionnels de santé du territoire. Voici les objectifs que nous avons priorisés :

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Objectif 1 : Améliorer le lien ville-hôpital

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Développer la connaissance de l’offre hospitalière et des professionnels :

  • Organiser des temps de rencontre et de formation entre les professionnels de ville et les professionnels de l’hôpital,
  • Construire et mettre à jour un annuaire des professionnels avec les compétences spécifiques pour faciliter l’adressage des patients.
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Favoriser la coordination professionnelle pour optimiser les entrées et sorties de l’hôpital :

  • Mettre en place des règles de communication entre les établissements de santé et les professionnels de santé de ville,
  • S’accorder sur une trame de courrier de sortie pour les hospitalisations : une page, résumé court sur le motif d’hospitalisation, bilan, diagnostic et conduite à tenir.

Objectif 2 : Faciliter le maintien à domicile des personnes âgées

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Soutenir les professionnels dans le repérage des risques de fragilité chez la personne âgée :

  • Utiliser un questionnaire pour repérer la fragilité,
  • S'appuyer sur la coordinatrice de parcours complexes,
  • Former des aides à domicile au repérage et à l’orientation.
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Construire des protocoles de suivi à domicile entre médecins généralistes, infirmiers et pharmaciens afin d’optimiser la prise en charge du sujet âgé :

  • Utiliser les outils numériques pour améliorer la communication entre les professionnels et fluidifier les parcours,
  • S’appuyer sur le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC 08) et la coordinatrice de parcours complexes pour assurer la continuité des parcours.

Objectif 3 : Améliorer la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques

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Soutenir les professionnels du 1er recours dans la prise en charge des troubles psychiques :

  • Recenser les acteurs et ressources de la santé mentale,
  • Engager des rencontres avec ces acteurs en vue de l’écriture de protocoles de partage d’information et d’orientations,
  • Construire des relations avec le Centre Médico-Psychologique (CMP) et s’appuyer sur les IPA de psychiatrie,
  • Travailler sur la graduation des soins,
  • Renforcer l’accès aux expertises psychiatriques pour les médecins généralistes (téléexpertise…).
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AMÉLIORER le repérage précoce des conduites addictives :

  • Recenser les outils de détection, de repérage et de prise en charge des conduites addictives,
  • Initier l’ensemble des soignants du 1er recours au repérage précoce et interventions brèves (RPIB) des conduites addictives,
  • Identifier des interlocuteurs dans les centres de référence, créer des moments de rencontre, d’échanges et des partenariats pour mieux orienter et adapter la prise en charge.

Objectif 4 : Améliorer la prise en charge des maladies chroniques et des cancers

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Formaliser des protocoles de prise en charge des pathologies chroniques :

  • Promouvoir les actions de dépistage des pathologies chroniques les plus fréquentes,
  • S’équiper d’outils d’aide au repérage ou au diagnostic,
  • Développer l’éducation thérapeutique (ETP) de manière coordonnée,
  • Améliorer l’observance et la conciliation médicamenteuse.
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Améliorer la coordination des professionnels pour le parcours oncologie :

  • S’équiper d’outils d’aide au repérage ou au diagnostic,
  • S’appuyer sur les équipes de cancérologie du CHU de Reims : Formations, RCP et mise en place de protocoles communs,
  • Améliorer la sécurisation des chimiothérapies à domicile.
Découvrez notre 3ème mission
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